С 2013 года россияне смогут рассчитывать на крупные компенсации ущерба здоровью, нанесенного вследствие некачественного оказания медицинской помощи в государственных и частных медицинских учреждениях. Соответствующий механизм возмещения вреда предусмотрен законопроектом "Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских учреждений перед пациентами", разработанном Минздравсоцразвития. В министерстве полагают, что новый закон значительно облегчит разбирательства пострадавших с учреждениями здравоохранения. Независимые эксперты оптимизма госчиновников не разделяют. 

2 сентября законопроект, опубликованный на сайте Минздравсоцразвития, был представлен журналистам статс-секретарем-заместителем министра здравоохранения Юрием Ворониным и директором Правового департамента Минздрава Сергеем Вельмяйкиным.

Очевидные и понятные вещи

По словам Юрия Воронина, разработке законопроекта предшествовало тщательное изучение зарубежного опыта страхования профессиональной ответственности врачей. В результате этой работы была выработана система, наиболее отвечающая особенностям и нуждам отечественного здравоохранения.

В соответствии с российскими реалиями, закон возлагает ответственность за нанесенный пациенту ущерб на медицинские учреждения, а не на их сотрудников – конкретных медработников (частнопрактикующие врачи приравниваются новым законом к медицинским организациям). Причин для такого решения несколько. Во-первых, врач в России не является самостоятельным хозяйствующим субъектом, а его скромные финансовые возможности значительно затрудняют взыскание крупных сумм за причиненный ущерб. К тому же, во многих случаях ответственность за причинение вреда пациенту несут сразу несколько медработников, участвовавших в оказании медицинской помощи. Наконец, по мнению аналитиков Минздрава, ссылающихся в этом случае на американский опыт, персональная материальная ответственность за неблагоприятные результаты лечения сковывает инициативу врачей, заставляя их выбирать более безопасную с точки зрения судебных издержек тактику лечения, что далеко не всегда совпадает с интересами больного.

Страхование ответственности перед пациентом будет обязательным для всех медицинских учреждений, независимо от формы собственности. Отсутствие такой страховки у клиники будет караться лишением лицензии на медицинскую деятельность. Важным преимуществом новой системы компенсации будет то, что для получения выплаты пострадавшему не нужно будет доказывать виновность медицинского учреждения или конкретного медика в суде. Это избавляет граждан от длительного, трудоемкого и зачастую малоэффективного в российских условиях общения с судебной системой.

Законом определены максимальные размеры компенсационных выплат в зависимости от тяжести нанесенного ущерба. Компенсация за инвалидность I, II и III группы составит, соответственно, 1,5 миллиона, 1 миллион и 500 тысяч рублей. За смерть больного по причине некачественного оказания медицинской помощи будет выплачиваться 2 миллиона рублей, получить эти деньги смогут родственники покойного.

Таким образом, вред здоровью, не повлекший смерть или инвалидность, а также причинение нравственных и физических страданий и так далее в рамках новой системы страхования компенсироваться не будут. Такое ограничение связано с тем, что многие виды ущерба не поддаются четкой фиксации, к тому же их бывает весьма непросто перевести в денежный эквивалент. "Надо начинать с очевидных и понятных вещей", - заявил по этому поводу Юрий Воронин, отметив, впрочем, что в будущем перечень подлежащих компенсации случаев может быть расширен. Помимо этого у пострадавших останется возможность взыскать любой нанесенный им ущерб в судебном порядке.

Откуда деньги?

Объем различных видов медицинской помощи, оказываемой государственным медицинским учреждением, в настоящее время должен рассчитываться на год вперед. Это необходимо для получения финансирования в рамках программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению. Таким образом, отмечает Юрий Воронин, механизм точной оценки подлежащей страхованию деятельности медучреждений уже существует. Деньги на выплаты страховщикам появятся у больниц после того, как произойдет поэтапный переход к оплате медицинской помощи по полным тарифам, запланированный правительством на 2011-2012 годы.

Ущерб будут выплачивать страховые компании, заключившие соответствующий договор с медицинским учреждением. Как предполагается, стоимость такой страховки для больниц составит 2 процента от единицы объема медицинской помощи. Размер страховой премии будет индексироваться в зависимости от квалификации персонала, видов оказываемой медицинской помощи, уровня оснащенности медучреждения и количества страховых случаев. При этом у страховой компании будет возможность взыскать выплаченную пострадавшим сумму с врача или с медицинского учреждения. Врач будет платить из своего кармана в том случае, если нанесенный ущерб стал следствием его преступного деяния, установленного судом. Отдельно оговаривается случай, когда оказывавший помощь сотрудник находился в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Медицинская организация будет возмещать компенсацию страховщикам "если будет установлено, что у нее имелась возможность для недопущения дефекта оказания медицинской помощи".

Решение о наличии дефекта оказания медицинской помощи будет приниматься специальной комиссией при региональном департаменте здравоохранения. Независимость и непредвзятость этих комиссий планируется обеспечить путем включения в них независимых от местных властей чиновников федерального подчинения (бюро медико-социальной экспертизы, Росздравнадзор), а также представителей профессиональных объединений медработников и пациентских организаций. Работа в комиссии не будет оплачиваться, так что общественным организациям придется, очевидно, самостоятельно изыскивать ресурсы для финансирования своего представительства. В качестве возможных кандидатов на участие в работе комиссий Юрий Воронин назвал "Лигу пациентов" Александра Саверского, а также Национальную медицинскую палату Леонида Рошаля.

В соответствии с планами Минздравсоцразвития, создание новой системы страхования гражданской ответственности медицинских организаций будет синхронизировано с прочими этапами модернизации отечественного здравоохранения. Закон должен будет вступить в силу в 2013 году, когда отчисления работодателей в Фонд обязательного медицинского страхования составят 5,1 процента от фонда заработной платы. Таким образом, к этому времени у медицинских учреждений появятся дополнительные средства, чтобы расплачиваться со страховщиками.

Кто крайний?

Разработчики законопроекта, вынесенного на общественное обсуждение на сайте Минздравсоцразвития, всячески подчеркивают готовность дорабатывать документ, в том числе и с участием независимых экспертов и общественных организаций. Особые надежды в этом плане возлагаются на крупные страховые компании, материально заинтересованные в жизнеспособности новой системы.

Достоверной статистики по медицинским ошибкам, повлекшим смерть или инвалидизацию пациента, в России не существует. По неофициальным оценкам, число смертей, вызванных дефектами оказания медицинской помощи, может достигать 50 тысяч в год. Впрочем, по мнению Юрия Воронина, эта цифра завышена как минимум в 10 раз. Таким образом, речь может идти о 5 тысячах смертей в год. Если исходить из этого, то, в соответствии с предлагаемыми Минздравом тарифами, ежегодные компенсации только семьям скончавшихся пациентов (не считая получивших инвалидность) составят 10 миллиардов рублей в год.

Между тем, замечаний к новому закону действительно немало. По словам главы "Лиги пациентов" Александра Саверского, предусмотренные законом страховые случаи (инвалидность и смерть) охватывают лишь около 5 процентов от общего числа претензий пациентов, с которым сталкивается его организация. Наиболее распространенные обращения связаны с отсутствием лекарств в ЛПУ, неправомерными отказами в медицинской помощи, невозможностью сменить врача и так далее.

Кроме того, предложенная система страхования экономически стимулирует конфликтные ситуации и провоцирует дальнейший рост цен в системе здравоохранения, считает Саверский. "Цена страховки ложится на цену медицинской услуги и одновременно привлекает истцов, все это дает эффект вскипания цен в замкнутой системе", - пояснил он.

Глава "Лиги пациентов" также выразил сомнения в независимости и дееспособности комиссий, которые, согласно новому закону, будут устанавливать факт наличия дефекта оказания помощи пациенту. Во-первых, возглавлять эти органы будет чиновник регионального департамента здравоохранения – лицо, явно заинтересованное в сокращении числа регистрируемых претензий к медучреждениям. Во-вторых, в соответствии как с ныне действующим, так и с новым законом об ОМС, функции контроля качества медицинской помощи возлагаются на страховые компании. Весьма вероятно, что эти же компании станут поставщиками экспертов для выявления страховых случаев в системе страхования ответственности медучреждений. Понятно, что страховщики и зависимые от них эксперты заинтересованы в фиксации таких случаев в последнюю очередь.

Вопрос о предполагаемом участии "Лиги пациентов" в деятельности комиссий по расследованию страховых случаев вызвал у Саверского недоумение. "Я впервые слышу от Минздрава такой комплимент, спасибо им, но "Лига пациентов" не в состоянии в масштабах России бесплатно участвовать в работе этих комиссий", - сказал он.

Президент НП "Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе", доктор медицинских наук Алексей Старченко также полагает, что в законопроект не попало подавляющее большинство случаев, требующих компенсации со стороны медицинских учреждений. Материальной компенсации, по его мнению, заслуживают не только смерть и инвалидность, но и прочие виды ущерба, нанесенного по вине медицинских организаций, например – потеря заработка вследствие нетрудоспособности, физические страдания и моральный ущерб.

В то же время Старченко опасается, что учреждения медико-социальной экспертизы могут не справиться с потоком претендующих на инвалидность в надежде на компенсации. "Если уж вводить какую-то искусственную этапность, то оставили бы на первое время только летальный исход", - предлагает он.

Сомневается Старченко и в независимости комиссий по расследованию страховых случаев. Процедура принятия решений членами комиссий не уточняется, однако комиссия может отклонить обращения пострадавшего, опять же на не проясненных в законопроекте основаниях. При этом в случае отказа в фиксации страхового случая стоимость проведенной комиссией экспертизы может быть взыскана страховщиком с пациента.

В новом законопроекте не определены источники финансирования страхования гражданской ответственности больниц. Например, он не запрещает использовать для этой цели средства из фонда заработной платы медучреждения.

Весьма расплывчатым представляется Старченко и определение оснований для взыскания выплаченных по страховке средств с врачей и медицинских учреждений. По его словам, законопроект в его нынешнем виде дает страховщикам возможность требовать возврата выплаченных пациентам денег в 90 процентах конфликтных ситуаций. Крайними же оказываются либо больница, либо врач, на судебные разбирательства с которыми у страховщиков достаточно и средств, и времени.

"Врач имеет право на риск, и риск должен быть застрахован, - говорит Старченко. - Если уж учитывать зарубежный опыт, то как раз по этому вопросу - за рубежом соответствующие страховые случаи перечислены детально, и это перечни занимают целые талмуды".

Впрочем, Старченко видит в новом законопроекте и положительные моменты. В частности, весьма прогрессивными представляются ему жесткие требования к страховым компаниям, резко ограничивающие число потенциальных участников новой системы обязательного страхования.

В том, что новая система страхования действительно интересна страховщикам, не сомневается никто из участников обсуждения. По приблизительным оценкам Минздрава, объем страховых премий в рамках программы обязательного страхования гражданской ответственности медучреждений составит 27 миллиардов долларов. А для того, чтобы тем или иным образом урегулировать остальные вопросы, у Минздрава и его оппонентов есть еще целых два года.

Михаил Алексеев
 http://medportal.ru/mednovosti/main/2010/09/06/price/